Žiadosť
občana iného členského štátu Európskej únie o zapísanie do zoznamu voličov
pre voľby do Európskeho parlamentu 2014 na území Slovenskej republiky
Application
of the citizen of the European Union Member State for entry into the Electoral Register
for The European Parliament elections 2014 on the territory of the Slovak Republic
Obecný (mestský, miestny) úrad
Municipal Office
v / in  ........................................................................
Podľa § 7 ods. 2 zákona č. 331/2003 Z.z. o voľbách do  Európskeho  parlamentu v znení neskorších predpisov žiada o zapísanie do zoznamu voličov v obci
Pursuant Article 7, par. 2 of the Act No. 331/2003 Coll. on Elections to the European Parliament as amended request for entry into the Electoral Register in the municipality
1).	
Meno / Name:		
Priezvisko / Surname:		
Rodné priezvisko / Previous surname:		
Dátum narodenia / Date of birth:		
Miesto narodenia / Place of birth:		
Identifikačné číslo/ Identification number2):		Pohlavie / Sex:		
Štátna príslušnosť / Nationality:		
Volebný obvod / Constituency 3):		
Vyhlásenie / DECLARATION
Podľa § 7 ods. 3 zákona č. 331/2003 Z.z. o voľbách do Európskeho parlamentu v znení neskorších predpisov vyhlasujem, že 
Pursuant to Article 7, par. 3 of the Act No. 331/2003 Coll. on Elections to the European Parliament
as amended I declare that:
1. som nebol(-a) zbavený(-á) práva voliť v štáte, ktorého som štátnym občanom (štátnou občiankou),
I was not deprived of the right to vote in the state of my citizenship,	
2. vykonám právo voliť do Európskeho parlamentu len na území Slovenskej republiky,
I will exercise the right to vote the European Parliament only in the Slovak Republic,	
3. číslo môjho platného cestovného dokladu je:
the number of my valid passport is:	,	
4. adresa môjho trvalého pobytu na území Slovenskej republiky je:
address of my permanent residence on the territory of the Slovak Republic is:	
	
5. adresa môjho posledného pobytu v členskom štáte Európskej únie, ktorého som štátnym občanom:
address of my last residence in the Member State of the European Union of my citizenship:  	
.	

V / In				
Dátum / Date:			Podpis / Signature